Hiperurykemia

CO TO JEST HIPERURYKEMIA?

Jaka jest definicja hiperurykemii? Czy podwyższony poziom kwasu moczowego zawsze oznacza dnę? Czy hiperurykemia może być objawem choroby innej niż dna moczanowa? Co oznacza hiperurykemia w ciąży? Czy przy prawidłowym poziomie kwasu moczowego można zachorować na dnę? Czy hiperurykemię trzeba leczyć? Co trzeba zrobić, żeby pozbyć się hiperurykemii?

Hiperurykemia i jej przyczyny

Definicją hiperurykemii jest wzrost stężenia kwasu moczowego we krwi powyżej normy dla płci. Przyjęto, że jego poziom u kobiet powinien mieścić się w granicach od 2,5 do 6 mg/dL, a u mężczyzn od 2,5 do 6,8 mg/dL. Normy laboratoryjne różnią się między sobą, niekiedy dosyć znacznie. Dlatego hiperurykemię rozpoznaje się od wartości ≥7 mg/dL. Obserwuje się umiarkowane rozpowszechnienie hiperurykemii w populacji ogólnej (od 0,5 do 14%), ale w towarzystwie innych chorób występuje ona dużo częściej. Nawet u 50% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym można stwierdzić podwyższone poziomy kwasu moczowego. Należy pamiętać, że opisywane wartości dotyczą pomiarów we krwi. Możliwa jest również ocena moczu, ale takiego badania nie stosuje się standardowo. Wykonywane jest m.in. w ramach diagnostyki kamicy nerkowej, celem określenia rodzaju kamieni.
Hiperurykemia jest spowodowana trzema głównymi przyczynami. Pierwsza z nich to nadmierna podaż puryn w diecie. Kwas moczowy jest końcowym produktem przemian metabolicznych przyjętych z pożywieniem puryn. Gdy dostają się one do organizmu w większych ilościach, mechanizmy usuwające powstały kwas moczowy stają się niewydolne. Druga przyczyna to endogenne (wewnątrz organizmu) nadmierne wytwarzanie kwasu moczowego. Taki stan jest najczęściej wynikiem chorób nowotworowych, szczególnie białaczek, gdzie w krótkim okresie czasu dochodzi do rozpadu wielu komórek. Dlatego również po urazie (uszkodzenie różnych tkanek) i nadmiernym wysiłku fizycznym (uszkodzenie mięśni) dochodzi do hiperurykemii. Trzecią przyczyną jest upośledzenie wydalania kwasu moczowego przez nerki, wynikające z ich niewydolności. Organizm człowieka nie posiada enzymu, który rozkładałby kwas moczowy, dlatego konieczne jest pozbywanie się go razem z moczem. Gdy nerki nie radzą sobie z filtracją, kwas moczowy kumuluje się, następuje wytrącenie kryształów moczanu i pojawiają się objawy chorobowe. Zupełnie odrębną przyczyną hiperurykemii są działania niepożądane leków. Dotyczy to przede wszystkim preparatów moczopędnych, tzw. diuretyków pętlowych. Nasilają one wydalanie moczu, ale zatrzymują kwas moczowy w nerkach, skąd powraca on do krwi. Takie działanie leków można w każdej chwili odwrócić rezygnując z przyjmowania danego preparatu lub zamieniając go na inny. Szczególnie trudną sytuacją jest nakładanie się różnych przyczyn wzrostu kwasu moczowego. Dzieje się tak na przykład wówczas gdy pacjent z niewydolnością nerek przyjmuje leki moczopędne i nie przestrzega diety ubogiej w puryny. Można łatwo ocenić, że u takiej osoby będzie występowała hiperurykemia o znacznym nasileniu.

Czy obecność hiperurykemii zawsze oznacza chorobę

Chociaż objawy chorobowe nie pojawiają się u wszystkich, to zwykle dotyczą większości osób z podwyższonym poziomem kwasu moczowego we krwi. Możliwa jest też sytuacja, w której mimo że nie obserwuje się żadnych symptomów, to pacjent znajduje się już w pierwszym etapie dny moczanowej. Ocenia się, że dna moczanowa rozwija się u około 10 do 20% pacjentów z miernie nasiloną hiperurykemią. Bardzo istotny jest fakt, że im wyższy poziom kwasu moczowego, tym większe ryzyko wystąpienia objawów. Oznacza to, że przy stężeniu ≥9 mg/dL prawdopodobieństwo rozwoju dny jest już bardzo duże. Co więcej, istotne znaczenie ma też płeć, ponieważ mężczyźni chorują nawet 7 razy częściej niż kobiety. Nie są znane czynniki, które chronią przed rozwinięciem objawów choroby. Prawdopodobnie zależą one od hormonów, jak również od predyspozycji genetycznych. Należy wziąć pod uwagę, że nie tylko nerki, ale również układ pokarmowy zajmuje się wydalaniem kwasu moczowego razem z kałem. Gdy nerki stają się niewydolne, to udział układu pokarmowego zwiększa się w sposób znaczący. Nie jest on jednak w stanie całkowicie pozbyć się nadmiaru kwasu moczowego. Być może czynniki genetyczne mają wpływ na zwiększenie sprawności układu pokarmowego i hamują rozwój dny moczanowej. W ochronę z pewnością są też zaangażowane mechanizmy, których jeszcze nie znamy.
Nadmiar i kumulacja kwasu moczowego są niemal zawsze związane z innymi zaburzeniami metabolicznymi. Dlatego hiperurykemia współwystępuje z chorobami cywilizacyjnymi wchodzącymi w skład zespołu metabolicznego. Należą do nich otyłość, cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze i ich powikłania. W wielu badaniach podwyższone stężenie kwasu moczowego (>7 mg/dL) jest uznawane za niezależny czynnik ryzyka śmierci z powodu przyczyn sercowo-naczyniowych i czynnik ryzyka pojawienia się nadciśnienia tętniczego. Dodatkowo sprzyja rozwojowi nefropatii czyli przewlekłej choroby nerek skutkującej ich postępującą niewydolnością. Dlatego leki stosowane w dnie moczanowej często mogą pomóc chorym z zespołem metabolicznym. Głównym problemem w cukrzycy typu 2 jest nadmierne wydzielanie insuliny, która pomaga obniżać poziom glukozy we krwi. W przebiegu choroby trzustka produkuje duże ilości insuliny ze względu na niewrażliwość tkanek organizmu. Wynika to z otyłości będącej stałą towarzyszką cukrzycy typu 2. Dochodzi do hiperurykemii, ponieważ insulina hamuje wydalanie kwasu moczowego przez nerki. Z kolei w nadciśnieniu tętniczym przez nerki przepływa mniej krwi, co również zmniejsza wydalanie kwasu moczowego. Dodatkowo nadciśnienie prowadzi do rozpadu związków, których produktem jest kwas moczowy pobudzający zwrotnie mechanizmy wpływające na wzrost ciśnienia tętniczego. I tak niestety koło się zamyka. Dlatego chociaż hiperurykemia nie zawsze oznacza już istniejącą chorobę, to jednak wskazuje na obecne zaburzenia metaboliczne.

Częste choroby związane z hiperurykemią

Jest wiele chorób związanych z metabolizmem kwasu moczowego. Hiperurykemia pojawiająca się w przebiegu przewlekłej choroby nerek wymaga osobnego omówienia. Jak już wspomniano bywa, że w badaniach okresowych obserwuje się podwyższone stężenie kwasu moczowego bez żadnych dolegliwości chorobowych. Należy wówczas zawsze dokonać oceny stanu nerek. Hiperurykemia może być jednym z pierwszych objawów ich niewydolności. Zapadalność na przewlekłą chorobę nerek stale wzrasta, a stężenie kwasu moczowego ma związek z umieralnością pacjentów dializowanych. Kwas moczowy bezpośrednio niszczy nerki i działa prozapalnie, pogłębiając już istniejącą niewydolność. Wobec powyższego należy zachować czujność i przy stwierdzeniu hiperurykemii, należy oznaczyć jeszcze mocznik i kreatyninę, które służą do monitorowania funkcjonowania nerek. Dzięki pomiarom wylicza się dodatkowo tzw. wskaźnik przesączania kłębuszkowego (GFR) najdokładniej obrazujący stan nerek.
Jednym z częstszych zaburzeń chorobowych, w którym rośnie poziom kwasu moczowego we krwi jest niedoczynność tarczycy. Obserwuje się ją u 2 do 5% populacji ogólnej, a wpływa na wszystkie układy i tkanki organizmu. Znacząco spowalnia metabolizm, powodując m.in. spadek czynności serca, zmniejszenie perystaltyki jelit czy spadek zdolności filtracyjnej nerek. Właśnie ten ostatni mechanizm jest głównie związany z hiperurykemią. Przyjmowanie syntetycznych hormonów tarczycy jako substytutu własnych, przywraca prawidłową funkcję narządów. Prowadzi też do obniżenia stężenia kwasu moczowego. Stosunkowo częstą chorobą jest również łuszczyca dotykająca 2 do 4% populacji. Jest ona przewlekłym, autoimmunologicznym i niezakaźnym (wbrew powszechnym opiniom) procesem zapalnym. W przebiegu łuszczycy stwierdza się hiperurykemię ze względu na szybkie i często rozległe przemiany komórkowe wynikające ze stale toczącej się odpowiedzi zapalnej. U pacjentów dochodzi niekiedy do zapalenia stawów, które objawami może przypominać dnę moczanową. Wówczas rozpoznanie stawia się na podstawie badania płynu stawowego.
Kolejnym stanem, w którym hiperurykemia oznacza chorobę jest zapadnięcie na nowotwór. Jednak wówczas to nie hiperurykemia jest przyczyną raka czy białaczki, ale ich skutkiem. W rozwijającej się i zaawansowanej chorobie nowotworowej obserwuje się martwicę tkanek, które uwalniają kwas moczowy. Przy intensywnym leczeniu przeciwnowotworowym może pojawić się tzw. zespół lizy guza spowodowany gwałtownym rozpadem komórek nowotworowych. Dochodzi wówczas do uwolnienia ogromnych ilości potasu, kwasu moczowego i fosforu. Sytuacją, w której kwas moczowy również wzrasta nagle jest stan przedrzucawkowy i rzucawka u ciężarnych. Do rozpoznania dochodzi, gdy u kobiety żyjącej do tej pory bez nadciśnienia, rozwija się nadciśnienie od 20 tygodnia ciąży lub dochodzi do nasilenia nadciśnienia tętniczego istniejącego już przed ciążą. Dodatkowo stan ten współistnieje z białkomoczem i/lub cechami uszkodzenia innych układów i narządów. Ich przyczyną są zaburzenia metaboliczne, dlatego hiperurykemia jest jednym z objawów potwierdzających rozpoznanie.

Rzadkie choroby związane z hiperurykemią

Pozostałe choroby związane z hiperurykemią występują bardzo rzadko. Należy do nich m.in. moczówka prosta. Jest ona wynikiem zaburzenia wydzielania lub niewrażliwości na wazopresynę, która jest hormonem zatrzymującym wodę w organizmie. W przebiegu moczówki prostej wydalana jest nadmierna ilość niezagęszczonego moczu z jednoczesną kumulacją sodu i kwasu moczowego w organizmie. Kolejną rzadką chorobą jest sarkoidoza, zwana też chorobą Besniera-Boecka-Schaumanna. Prowadzi do pojawiania się małych grudek zapalnych – ziarniniaków, które niszczą różne narządy. Najczęściej stwierdza się je w węzłach chłonnych i w płucach, ale mogą być obserwowane również w nerkach czy sercu. Sarkoidoza prowadzi do wzrostu kwasu moczowego w różnych mechanizmach i trwa przewlekle. Hiperurykemia jest jednym z objawów zatrucia ołowiem, które obecnie zdarza się bardzo rzadko. Ołowica, zwana inaczej saturnizmem była rozpoznawana na Górnym Śląsku w okresie PRL. Innymi rzadkimi przyczynami hiperurykemii są genetycznie uwarunkowane różnego rodzaju bloki metaboliczne przemian kwasu moczowego. Podobnie, choroby zależne od zmian genetycznych wpływające na tkankę mięśniową (dystrofie mięśniowe) także mogą prowadzić do hiperurykemii. Dzieje się tak jednak głównie u pacjentów nieleczonych.
Stosowanie niektórych leków może również prowadzić do wzrostu stężenia kwasu moczowego. Dzieje się tak najczęściej przy lekach moczopędnych, co zostało już opisane. Jednakże salicylany, czyli popularna aspiryna oraz jeden z leków immunosupresyjnych celowo obniżających odporność – cyklosporyna, także wywołują hiperurykemiię. Podsumowując, nie można automatycznie uznać, że hiperurykemia u danego pacjenta oznacza dnę moczanową. Sama hiperurykemia nie jest też chorobą. Jednak jej obecność istotnie zwiększa ryzyko rozwoju dny i wymaga obserwacji.

Nie mam hiperurykemii, a mam objawy dny moczanowej. Czy to możliwe?

Chociaż wydaje się to zaskakujące, to u niektórych pacjentów można obserwować objawy dny moczanowej przy prawidłowym poziomie kwasu moczowego we krwi. Istnieją dwie możliwości wytłumaczenia tego zjawiska. Pierwsza, bardzo rzadka to wytrącanie się kryształów kwasu moczowego już przy górnych granicach normy dla wartości referencyjnych jego stężenia we krwi. Należy pamiętać, że objawy dny moczanowej nie powstają w wyniku hiperurykemii jako takiej, tylko z drażnienia tkanek stawowych i wywołania zapalenia przez kryształy kwasu moczowego. Druga możliwość to naturalne wahania w stężeniu kwasu moczowego. Jego wartość raz oznaczona, nie jest stała. Zmienia się w zależności od ilości puryn przyjętych z pożywieniem czy od stopnia wydolności nerek. Może więc różnić się nawet w ciągu doby, a tym bardziej w ciągu dni, miesięcy czy lat. Dlatego zdarza się, że poziom kwasu moczowego mierzony w ataku dny jest prawidłowy. Wynika to z tego, że prawdopodobnie na wiele lat czy miesięcy przed atakiem był podwyższony, doszło do kumulacji kwasu moczowego i wytrącenia się jego kryształów. Dlatego też badaniem jednoznacznie stwierdzającym dnę moczanową nie jest oznaczenie kwasu moczowego we krwi, ale ocena płynu stawowego pod mikroskopem i stwierdzenie w nim kryształów moczanu sodu. Żeby ocenić płyn, należy wykonać nakłucie stawu.
Jeśli występują objawy dny moczanowej, a nie stwierdza się hiperurykemii w jednym badaniu, należy wdrożyć zmianę stylu życia i rozpocząć leczenie. Takie postępowanie minimalizuje ryzyko kolejnych napadów. Stwierdzenie prawidłowego poziomu kwasu moczowego w jednym badaniu nie uprawnia do wykluczenia przewlekle trwającej hiperurykemii u pacjenta z dną. Wyeliminowanie otyłości, nadużywania alkoholu, palenia papierosów, zmiana diety i umiarkowany wysiłek fizyczny potrafią całkowicie znieść objawy choroby. Natomiast nieleczona dna ma przebieg postępujący i może doprowadzić do głębokiej niepełnosprawności oraz konieczności dializoterapii.

Mam hiperurykemię – i co dalej?

Gdy w badaniu po raz pierwszy stwierdza się podwyższony poziom kwasu moczowego u pacjenta bez objawów chorobowych, należy ustalić przyczynę hiperurykemii i wykluczyć lub potwierdzić przewlekłą chorobę nerek, niedoczynność tarczycy, choroby metaboliczne, nowotworowe lub ewentualnie choroby rzadkie. Powinno się również zebrać wywiad co do przebytych chorób i stosowanego leczenia, ażeby zrezygnować z leków, które mogą podnosić poziom kwasu moczowego. Diagnostykę prowadzi się w oparciu o pomiary antropometryczne takie jak wzrost i masa ciała niezbędne dla wyliczenia wskaźnika BMI. Wykonuje się badania laboratoryjne, takie jak morfologia krwi, badanie ogólne moczu, stężenie mocznika i kreatyniny, elektrolitów, glukozy, białka C-reaktywnego, wapnia i stężenia hormonów tarczycy. Niekiedy przy stwierdzanych nieprawidłowościach poszerza się zakres badań o np. ocenę stężenia frakcji cholesterolu i trójglicerydów we krwi czy oznaczenie aktywności enzymów wątrobowych tzw. transaminaz. Badania obrazowe, w tym USG jamy brzusznej ze szczególną oceną układu moczowego czy też USG tarczycy i zdjęcia wykonywane promieniami RTG, tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny uzupełniają diagnostykę. Należy podkreślić, że tylko u nielicznych pacjentów tak szerokie podejście diagnostyczne będzie konieczne. W znakomitej większości przypadków hiperurykemia jest spowodowana częstymi zaburzeniami metabolicznymi. Jeśli dojdzie do rozpoznania jednej z wcześniej opisanych chorób, należy wdrożyć leczenie. W przypadku braku potwierdzenia jakichkolwiek schorzeń, należy doprowadzić do obniżenia stężenia kwasu moczowego do wartości prawidłowych. Najczęściej udaje się to poprzez zmianę stylu życia. W przypadku nadwagi lub otyłości należy zredukować masę ciała, podjąć regularny wysiłek fizyczny o umiarkowanym nasileniu, zrezygnować z alkoholu i papierosów, wprowadzić dietę ubogą w związki purynowe i dbać o optymalny wypoczynek nocny. Zdecydowanie należy podjąć te wysiłki, ponieważ bezobjawowa hiperurykemia może być pierwszym etapem dny moczanowej. Jeśli nie wdroży się odpowiedniego postępowania, to choroba przejdzie do kolejnego etapu i pojawią się ataki.
Gdy u pacjenta obserwuje się hiperurykemię i w przebiegu dny, to wówczas nie poprzestaje się wyłącznie na zmianie stylu życia. Należy włączyć leki obniżające poziom kwasu moczowego – najczęściej jest to allopurinol, a następnie monitoruje się poziom kwasu moczowego i progresję lub remisję objawów choroby. Natomiast w sytuacji, gdy do lekarza trafia pacjent z ostrym atakiem dny stosuje się leczenie doraźne, polegające na zniesieniu bólu i wyciszeniu stanu zapalnego. Podaje się wówczas niesteroidowe leki przeciwzapalne lub kolchicynę, a czasem łączy się te preparaty. W napadzie dny nie stosuje się leków obniżających stężenie kwasu moczowego, ponieważ mogą one nasilić objawy bólowe. Dzieje się tak, ponieważ nagłe wahania w poziomie kwasu moczowego prowadzą do destabilizacji złogów kryształów moczanu. Dlatego dopiero po opanowaniu napadu należy podjąć leczenie niwelujące hiperurykemię. Nie należy podejmować samoleczenia i opierać się wyłącznie na przesłankach pozyskanych z literatury. Nadzór nad diagnozowaniem, różnicowaniem i leczeniem powinien prowadzić doświadczony lekarz.

dr hab. n. med. Karolina Kłoda
lekarz specjalista medycyny rodzinnej

Jak skutecznie poradzić sobie z napadem dny moczanowej?

Zapisz się na bezpłatny poradnik. Podaj swój email, na który mamy wysłać PDF.

You have Successfully Subscribed!

Przewiń do góry